药物和医保的成本 March 30, 2008

March 30, 2008   药物和医保的成本

　　医保是一种面向年龄超过65岁的老年人群所开设的联邦体制，它涵盖住院治疗，内科护理，药物以及限额的私人护理。1965年，老人还只是成年人口的一小部分，加之治疗老年疾病的药物和外科手术少见而且绝不复杂，林登.约翰逊总统（1963-1969）通过适当的财政手段开创了这个体制。此后的42年来，该体制花费金额已达4000亿美元，超过了美国GDP的3%，由此变得举足轻重。更值得关注的是，该体制在未来几十年内的增长速度。

　　如果把过去的增长速度看成预期的理性向导，并假设实际的GDP以年均2.5个百分点的速度增长，到2020年，医保花销占GDP的份额将翻一番，到2050年会增长3-4倍，达到GDP的10%甚至更多。到2020年，为享受医保的病人所投入的金额将增长到一万亿美元。这之中，不到一半的预期增长可归因于老龄化人群的扩大，而多半是来自于在规定年龄范围内接受住院治疗，外科手术和服用药物的老年人群的花销预期的，持续不断的增长。

　　老龄化群体和一些次老龄的成人十分看重以尽可能的健康状态延长受命，因此，即使在一个最高效的健康保障体系中，花销仍然会增长不少。随着收入的增长，这种对长寿和健康的珍视自然出现；确实，经济分析和以往的经验显示：在未来，为更理想的健康买单的乐意度，至少会和收入增长的一样迅速。

　　只不过，尽管美国医疗保障机制拥有许多类似于鼓励医疗创新的强劲之处，毫无疑问，假如系统本身的各种低效得到整改，在不有损于数量和质量的前提下，对于老年人群的医疗成本将显著性的下降。已经有众多旨在让医保机制更加高效的议案被提出。前国家财政部秘书乔治.舒尔茨，联手约翰教授，在一本即将推出的名为《让住房回归秩序》的重要的书中，对其中的一些改革方案进行了评审，并就社会保险，医保和医疗救助提出了深思熟虑的改革方案。在今年1月13日的博客中，我们曾经就美国医疗护理方面的花销进行过讨论，因此在这里我不再赘述。

　　相反，我将要讨论，在高效和非高效的医疗体制当中，为什么药物有着如此重要的作用。2003年，医疗机制仅仅开始覆盖药物方面的花销，而覆盖面有着众多缺陷。它包括的可抵消额是相当的低，包括一个“环状饼”，即在药物花销的中期，额外的花销根本就没有置于覆盖面之中（详见2005年2月13日我对覆盖面的有关这些和其他方面的缺陷分析，并附有关于怎样使覆盖面更加高效的若干建议）。最初的1965年，药物花销在整个医疗花销中仅占微小的部分，因此在老年人群的医保构成中并不含有药物花销是毫不奇怪的。然而，自那以后，医药方面的发明，多集中于各种热卖和缺乏根本性飞跃的药物。这包括：降低血压和胆固醇的，克服帕金森氏病（震撼麻痹）和其他神经系统错乱的，薄血的，抵御艾滋的，为阻止前列腺癌的扩散而降低睾酮的。在过去的40年里，老年人群花费在药物上的金额占整个医疗支出的比例稳定上升，现在的比例是12%，不久可能会达到20%。

　　药物应该成为高效的医疗保障体制的一部分，这不仅因为包括基于遗传的药物的重要性日益显现以及新药物的持续引进，也在于药物，特别是随着老龄化群体的逐渐扩大，具有一个十分吸引人的成本结构。在未来的几十年间，由于超过65岁的人群数量将会增加，因此，建立一个成本并不像其受益人群增长迅速的医疗保障体制是大有裨益的。对于外科手术来说，每个受疗个体都必须接受或多或少的固定数量的手术和配备护理人员，其成本将会随着实施的手术量成比例增长，因此并不具有类似药物的属性（成本结构）。一旦一张相对狭小高效的病床规模被固定，对于医院来说，相对于在住病人的数量是没有规模经济可言的。

    药物具有一个完全不同的成本结构。它们仅仅具有很高的用于研发的固定成本和极低的由新增服用者引发的边际成本。为了治疗抑郁症，或者是阿尔茨海默氏症，或者是另外的一些严重的医疗问题，在研发的花销和临床试验阶段，为研制一种新药通常需要几十万乃至几百万美元，甚至包括在一次成功实验之前的无数次失败。然而，一旦一种宝贵的药物被成功的研制出来，每片药丸的成本是很小的，确实只是其研发阶段固定成本的一小部分。这就意味着，新增的服用者，只会带来总成本的相对小额上升，以及每个服用者平均成本的下降。

　　药物制造的这种属性，对于医保成本，具有两个极端重要的推论：一是，由于其固定成本可以分摊给大量服用者，因此，当疾病袭击大量人群时，药物是治疗疾病的一种有效方式。这一点，对老龄化人群占据越来越大的比例的美国，以及其他发达国家，包括中国在内的大多数发展中国家来说，指出了药物的相当重要。况且，美国和世界人口依旧在增长，这就增加了包括用于治疗老龄人群的药物的需求。

    另一方面。在那些可能通不过成本收益核算而阻碍医疗的非高效医保体制中，药物仍是具有很重要价值的。它将使这种体制具有如下的特征：医疗护理的高度待助，过低的可抵消额，或者具有对那些极度年老或者垂死的人群给予治疗的不可推卸的规定，而这些人在接受治疗时，受益微小。在外科手术，住院治疗和内科检查的情况下，由于程序成本昂贵且随着人数成比例的增加，老年人群在接受这种医保的时候受益是很微小的。另一方面，虽然给予老年人群药物治疗并没有增加多少受益的程度，然而每一增加的服用者带来的附加成本要远远的低于每个服用者的平均成本。使用药物的这种属性使得，在和大多数发达国家比较时，基于体制内对于老年人群的“慷慨”等方面，药物变得十分有用。

　　药物在非高效医保体制中的优势，并不与旨在更加高效的对于体制的改革方案构成悖论。它只是承认，大概如此，在一个由于各种力量强大的既得利益的阻扰使得医改变慢的政治环境里，药物作为第二佳的解决方案的价值。